일차의료의 미래: 커뮤니티 케어와 혁신의 필요성

• 2021년 7월 일차의료연구회 세미나

• 저자의 분석 및 견해

들어가며

한국 사회는 거대한 변곡점에 서 있습니다. 2025년, 65세 이상 고령 인구가 전체 인구의 20%를 넘어서는 초고령 사회에 진입합니다. 그리고 이 추세는 앞으로 20~30년간 계속됩니다. 출산율은 세계 최저 수준이고, 생산가능인구는 빠르게 줄어듭니다.

숫자가 말해주는 것은 명확합니다. 지금의 의료 시스템으로는 감당할 수 없습니다. 노인이 늘어나면 만성질환자가 늘고, 의료비가 폭증하며, 건강보험 재정이 무너집니다. 젊은 세대의 세금 부담은 견딜 수 없는 수준이 됩니다.

2021년 7월 일차의료연구회 세미나에서 지역사회 중심 의료에 대한 논의가 있었습니다. 이것은 단순한 학술 토론이 아닙니다. 생존의 문제입니다. 어떻게 고령화 사회에서 지속 가능한 의료 시스템을 만들 것인가? 어떻게 노인들에게 양질의 의료를 제공하면서도 비용을 통제할 것인가?

답은 일차의료의 강화와 커뮤니티 케어입니다. 병원 중심에서 지역사회 중심으로, 치료에서 예방과 관리로, 의사 단독에서 다직종 협력으로. 하지만 현실은 어떻습니까? 정부는 구호만 외치고, 지방 병원은 문을 닫으며, 이권 싸움이 혁신을 가로막습니다.

이 글에서는 일차의료 강화의 필요성, 커뮤니티 케어의 본질, 현재의 문제점, 그리고 우리가 해야 할 일을 살펴보겠습니다.

일차의료: 의료 시스템의 관문

💡 핵심: 일차의료는 지역사회 속에서 인구 집단의 건강 증진을 목표로 의료 접근성, 예방, 일상 질병 관리를 담당하는 가장 중요한 의료 영역입니다.

최근 일차의료연구회 세미나에서 지역사회 중심 의료에 대한 내용이 언급됐습니다. 일차의료 강화는 개인적으로 가장 관심 있게 지켜보는 분야 중 하나이며, 지역사회 속에 인구 집단의 건강 증진을 목표로 의료 접근성, 예방, 일상 질병 관리를 담당합니다.

일차의료란?

Primary Care (일차의료):

의료 시스템의 첫 번째 접촉점입니다. 환자가 아플 때 가장 먼저 찾는 곳. 한국에서는 동네 의원, 보건소. 해외에서는 GP (General Practitioner, 일반의), Family Doctor (가정의).

역할:

1. 접근성 (Accessibility):

• 가까운 곳에 있음

• 예약 없이 또는 쉽게 예약 가능

• 비용이 저렴함

2. 포괄성 (Comprehensiveness):

• 특정 질환만이 아니라 대부분의 일상 질병을 다룸

• 감기, 고혈압, 당뇨병, 관절염, 우울증 등

• "모든 문제를 일단 여기서 시작"

3. 지속성 (Continuity):

• 일회성이 아니라 장기적 관계

• 환자의 병력, 가족, 생활을 알고 있음

• 신뢰 관계 형성

4. 조정 (Coordination):

• 필요 시 전문의에게 의뢰

• 여러 전문의를 오가는 환자를 조율

• 전체 그림을 보는 사람

5. 예방 (Prevention):

• 병이 생기기 전에 예방

• 검진, 예방접종, 건강 교육, 생활습관 개선

왜 일차의료가 중요한가?

효율성:

연구에 따르면, 일차의료가 강한 나라는:

• 의료비가 낮음

• 건강 결과가 좋음

• 의료 불평등이 적음

왜?

1. 조기 발견:

• 큰 병이 되기 전에 잡음

• 치료 비용 낮고, 결과 좋음

2. 불필요한 전문의 방문 감소:

• 일차의료에서 해결 가능한 것을 큰 병원에 가면 비효율

• 전문의는 정말 필요한 경우만

• 대기 시간 감소, 비용 절감

3. 지속적 관리:

• 만성질환은 장기 관리가 핵심

• 일차의료에서 꾸준히 관리하면, 합병증 예방

• 입원, 응급실 방문 감소

4. 예방:

• "1 파운드의 예방이 1 톤의 치료보다 낫다"

• 예방이 가장 비용 효과적

한국의 일차의료 현실

약함:

한국은 병원 중심 시스템입니다. 환자들은 큰 병원을 선호합니다. 감기도 대학병원에 갑니다. 일차의료가 제대로 작동하지 않습니다.

문제:

• 대형 병원 과부하

• 의료비 증가

• 일차의료 의사의 낮은 지위와 수입

• 전문의 쏠림 현상

변화의 필요:

일차의료를 강화해야 합니다. 특히 고령화 시대에는 필수입니다.

노인 만성질환자: 가장 큰 과제

💡 핵심: 65세 이상 연령층의 50%가 3개 이상의 만성질환을 앓고 있어 여러 과를 다녀야 하는 부담이 있으며, 이는 진료비 부담과 의료 소외로 이어집니다.

지금 이 영역에서 중요한 플레이어인 노인 만성질환자들에 대한 관리와 실질적인 효용을 만드는 것이 가장 큰 화두입니다.

65세 이상 연령층의 50%는 3개 이상의 만성질환을 앓고 있으며, 많은 질환을 앓고 있기 때문에 종합병원에 가서도 여러 과를 다녀야 하고, 이는 진료비 부담으로 이어집니다. 그리고 진료비 부담으로 의료 소외계층도 생기기 마련입니다.

복합 만성질환 (Multimorbidity)

통계:

65세 이상의 50%가 3개 이상 만성질환. 이것은 엄청난 숫자입니다.

흔한 조합:

• 고혈압 + 당뇨병 + 고지혈증

• 관절염 + 골다공증 + 고혈압

• 심부전 + 만성 폐쇄성 폐질환 + 당뇨병

여러 과를 다니는 고통

시나리오:

75세 할머니, 고혈압, 당뇨병, 관절염, 골다공증이 있습니다.

병원 방문:

• 내과 (고혈압, 당뇨병)

• 정형외과 (관절염)

• 내분비내과 또는 내과 (골다공증)

각 과마다:

• 예약하고

• 대기하고

• 진료받고

• 검사하고

• 약 받고

• 수납하고

한 달에 몇 번? 각 질환마다 1~3개월에 한 번씩 방문하면, 매달 여러 번 병원에 갑니다.

노인 입장에서:

• 신체적 부담 (거동 불편, 피로)

• 시간적 부담

• 경제적 부담

• 정신적 스트레스

진료비 부담

여러 과를 다니면:

• 각 과마다 진료비, 검사비, 약값

• 합치면 상당한 금액

건강보험 있어도:

• 본인 부담금이 쌓임

• 비급여 항목 (주사, 물리치료 등)

• 교통비

저소득 노인:

• 감당하기 어려움

• 치료를 포기하거나 미룸

• 건강 악화, 응급 상황 발생

• 결국 더 큰 의료비

의료 소외

진료비 부담으로 의료 소외계층도 생기기 마련입니다.

누가 소외되는가?

• 저소득 노인

• 농어촌 노인 (병원 접근성 낮음)

• 독거 노인 (돌봄 없음)

• 중증 장애 노인 (이동 어려움)

결과:

• 질병 악화

• 삶의 질 저하

• 조기 사망

• 사회적 비용 증가 (결국 더 큰 의료비, 복지 비용)

해법: 커뮤니티 케어

💡 핵심: 병원 중심에서 지역사회 중심의 지역 완결형 의료로 전환하여, 다직종이 연계된 일상 속 건강관리, 의료, 돌봄, 복지를 유기적으로 제공해야 합니다.

결국 이를 해결하기 위해선 지역사회 중심의 커뮤니티 케어가 핵심이라고 생각하고 있습니다.

병원 중심의 의료에서 고령자의 지역을 중심으로 한 지역 완결형 의료로 전환시키는 것이 중요한 과제로, 지역 내 목적과 대상에 맞는 기관들을 정확히 구분하여 다직종이 연계된 일상 속 건강관리, 의료와 돌봄, 복지를 유기적으로 제공하는 것이 중요합니다.

커뮤니티 케어란?

Community Care (지역사회 통합 돌봄):

노인이 살던 곳(집, 지역사회)에서 계속 살면서, 필요한 의료, 돌봄, 복지 서비스를 통합적으로 받는 것.

반대 개념: 시설 중심

• 병원 입원

• 요양원 입소

• 집에서 떨어져 시설에서 생활

왜 커뮤니티 케어인가?

1. 노인의 선호:

대부분의 노인은 "집에서 늙고 싶어" 합니다. 친숙한 환경, 가족, 이웃, 추억이 있는 곳. 시설은 마지막 선택입니다.

2. 삶의 질:

연구에 따르면, 지역사회에서 사는 노인이 시설 노인보다 삶의 질, 행복도가 높습니다.

3. 비용 효과:

입원, 시설 입소는 비쌉니다. 지역사회에서 관리하면 훨씬 저렴하면서도 효과적입니다.

4. 지속 가능성:

고령화로 시설 수요가 폭증하는데, 모든 노인을 시설에 수용할 수 없습니다. 커뮤니티 케어가 유일한 답입니다.

지역 완결형 의료

의미:

"동네에서 대부분의 의료를 해결할 수 있다."

구조:

1차 의료 (일차의료):

• 동네 의원, 보건소

• 일상 질병, 만성질환 관리

• 예방, 건강 증진

2차 의료 (전문의):

• 지역 병원

• 전문적 진료, 검사

• 일차의료에서 의뢰

3차 의료 (대학병원):

• 광역 거점

• 고난도 치료, 응급

• 정말 필요한 경우만

흐름:

대부분은 1차에서 해결. 필요 시 2차로. 드물게 3차로. 그리고 다시 1차로 돌아와 지속 관리.

현재 한국:

이 흐름이 안 됩니다. 환자들이 바로 2차, 3차로 갑니다. 1차를 건너뜁니다. 비효율입니다.

다직종 연계

의사만으로는 안 됩니다.

노인 케어는 복합적입니다. 의료, 돌봄, 복지가 모두 필요합니다.

팀:

의료:

• 의사 (일차의료 의사, 전문의)

• 간호사

• 약사

• 물리치료사

• 작업치료사

돌봄:

• 요양보호사

• 사회복지사

• 방문 간호사

복지:

• 케어 코디네이터

• 복지 상담사

• 지역사회 자원 연계

협력:

이들이 따로따로가 아니라, 팀으로 협력합니다. 정보를 공유하고, 역할을 나누며, 환자를 중심에 두고 조율합니다.

통합적 서비스

의료:

• 진료, 검사, 약 처방

• 만성질환 관리

• 재활

돌봄:

• 식사, 목욕, 배설 지원

• 이동 지원

• 정서적 지원

복지:

• 경제적 지원 (기초 생활 수급, 의료비 지원)

• 주거 지원 (주택 개조, 이사)

• 사회 활동 (노인 복지관, 경로당)

통합:

이것들이 분절되지 않고, 한 사람에게 유기적으로 제공됩니다. 환자는 여러 곳을 헤매지 않고, 한 곳에서 또는 조율된 방식으로 모든 것을 받습니다.

현실의 벽: 정책과 인프라의 부족

💡 핵심: 국내 보건소에서 케어 코디네이터를 고용하고 노력하지만 지방은 부족하며, 정부의 주먹구구식 정책으로 지방 병의원 지원이 안 되어 의사 지방 기피와 병원 폐업이 증가하고 있습니다.

국내 보건소에서 케어 코디네이터를 고용하고 노인 만성질환자 대상으로 돌봄(커뮤니티 케어)를 하려고 노력하고 있으나, 지방은 부족한 실정입니다.

이러한 현상 속에서 정부도 지역사회 중심의 의료 서비스를 외치지만, 말만 앞선 주먹구구식 정책으로 지방 병의원들을 지원해 주지도 못하고, 결국 의사들도 지방을 기피하게 되어 지방 병원 폐업률도 계속 늘어나고 있습니다.

보건소의 노력

케어 코디네이터:

정부는 보건소에 케어 코디네이터를 배치하고 있습니다. 이들은 노인을 찾아가고, 필요를 파악하며, 서비스를 연결하고, 추적 관리합니다.

좋은 시도입니다. 하지만:

문제:

1. 인력 부족:

• 케어 코디네이터 수가 절대 부족

• 한 사람이 수십~수백 명 담당

• 깊이 있는 관리 불가능

2. 역량 부족:

• 교육, 훈련 부족

• 경험 부족

• 체계적 관리 시스템 없음

3. 지방은 더 심각:

• 수도권, 대도시는 그나마 있음

• 지방, 농어촌은 거의 없음

• 필요는 더 큰데 자원은 더 적음

정부의 말과 현실의 괴리

정부의 구호:

"지역사회 중심 의료!" "커뮤니티 케어!" "건강한 노후!"

현실:

말만 앞선 주먹구구식 정책으로 지방 병의원들을 지원해 주지도 못하고...

무엇이 문제인가?

1. 예산 부족:

• 커뮤니티 케어는 인프라 투자 필요

• 인력, 시설, 시스템

• 하지만 예산 배정 부족

2. 단기적 사고:

• 정치인들은 임기 내 성과 원함

• 커뮤니티 케어는 장기 투자

• 성과가 바로 보이지 않음

• 관심 부족

3. 중앙 집중:

• 서울, 수도권 중심

• 지방은 소외

• 지방 자치단체에 권한과 자원 안 줌

4. 일관성 없음:

• 정권 바뀔 때마다 정책 바뀜

• 지속성 없음

• 현장 혼란

지방 의료의 붕괴

의사 지방 기피:

의사들이 지방에 가지 않습니다.

왜?

• 낮은 수입 (환자 적음)

• 열악한 근무 환경 (인력, 시설 부족)

• 교육, 문화 기회 적음

• 가족 (자녀 교육)

결과:

• 지방 병원에 의사 없음

• 응급실 문 닫음

• 산부인과, 소아과 사라짐

병원 폐업:

지방 병원 폐업률도 계속 늘어나고 있습니다.

이유:

• 환자 감소 (인구 감소, 고령화)

• 의사 구하기 어려움

• 적자 누적

• 버티다가 결국 포기

악순환:

병원 줄어듦 → 접근성 나빠짐 → 환자가 멀리 가거나 치료 포기 → 건강 악화 → 응급 상황 증가 → 큰 병원 부담 증가 → 의료비 폭증

지방 소멸:

의료 붕괴는 지방 소멸의 한 축입니다. 병원 없으면 누가 살겠습니까?

미래의 위기: 초고령 사회와 재정 붕괴

💡 핵심: 대한민국은 고령화 사회에 진입했고 앞으로 2~30년간 초고령화가 지속되면서 총인구는 감소하는데, 미래 생산연령인구의 세금으로 사회보장제도와 건강보험이 유지될 수 있을지 의문입니다.

대한민국은 이제 고령화 사회로 진입했는데, 앞으로 초고령화 사회가 2~30년간 이어지면서 총인구 수는 감소하고, 결국 미래의 생산연령인구들의 세금으로 사회보장제도는 제 기능을 하고 국민건강보험공단과 연금은 유지가 될 것인가?를 상상해보면...

숫자가 말하는 미래

고령화:

• 2025년: 초고령 사회 (65세 이상 20% 이상)

• 2045년: 65세 이상 약 37%

• 2067년: 65세 이상 약 47% (거의 절반)

인구 감소:

• 2020년: 5,178만 명 (정점)

• 2070년: 약 3,766만 명 (27% 감소)

생산가능인구 (15~64세):

• 2020년: 3,738만 명

• 2070년: 1,737만 명 (53% 감소)

부양비 (생산가능인구 100명당 노인 수):

• 2020년: 21.7명

• 2070년: 102.4명 (생산가능인구보다 노인이 많음)

의미

한 명이 한 명을 부양합니다. 젊은이 한 명이 노인 한 명을 먹여 살려야 합니다. 이것은 불가능합니다.

의료비 폭증

노인은 의료를 많이 씁니다:

• 65세 이상 의료비가 전체의 40% 이상

• 앞으로 노인 비율 증가 → 의료비 폭증

추정:

• 현재: 건강보험 지출 약 100조 원

• 2030년: 약 150~200조 원

• 2050년: 300조 원 이상?

건강보험 재정:

수입 (보험료) 증가보다 지출 증가가 훨씬 빠릅니다. 적자 누적. 언젠가 고갈됩니다.

연금도 마찬가지

국민연금:

• 2055년경 고갈 예상

• 개혁 없으면 붕괴

세금 부담

누가 낼까요?

미래의 생산연령인구들의 세금으로...

하지만 그들은 절대 숫자가 적습니다. 한 사람당 세금 부담이 엄청나게 커집니다.

견딜 수 있을까?

아닙니다. 반발하고, 해외로 떠나거나, 아이를 더 안 낳습니다. 악순환입니다.

위기의 본질

위 문제를 해결하는 것은 단순히 의료 문제만 있는 것은 아닙니다.

복합 위기:

• 인구 (저출산, 고령화)

• 경제 (성장 둔화, 생산성 저하)

• 재정 (세입 감소, 세출 증가)

• 사회 (세대 갈등, 불평등)

의료는 그 중 하나일 뿐입니다. 하지만 가장 시급하고 비용이 큰 부분입니다.

혁신의 필요성: 이권 싸움을 넘어서

💡 핵심: 비대면 진료, 약 배달 등을 이권 싸움으로만 볼 것이 아니라 모두 한발 물러서서 다양한 방법을 모색하고 시도해야 하며, 불가능에 도전하는 의료 혁신만이 미래를 열 수 있습니다.

비대면 진료, 약 배달 이런 것을 이권 싸움으로 결부시켜 반대만 할 게 아니라, 모두 한발 물러서서 함께 오히려 더 다양한 방법을 모색하고 시도해야 한다고 생각합니다.

이 영역에서 불가능에 다가가 완전히 새로운 의료 혁신을 일으키는 것만이 우리 세대의 미래입니다.

이권 싸움의 함정

현재:

비대면 진료, 약 배달, 데이터 공유 등 혁신적 시도가 있을 때마다:

• 의사협회 반대

• 약사회 반대

• 기존 이해관계자 반대

논리:

• "환자 안전"

• "의료 질 저하"

• "불법"

실제:

기득권 보호. 수익 감소 우려. 변화에 대한 두려움.

결과:

혁신 저지. 국민 불편 지속. 시스템 정체. 문제 악화.

한발 물러서기

모두 한발 물러서서...

의미:

자신의 이익만 고집하지 말고, 전체를 보자. 환자를 중심에 두자. 장기적 관점을 가지자.

의사:

• "비대면 진료가 모든 대면을 대체하지 않습니다. 적절한 경우에만. 오히려 접근성을 높여 더 많은 사람이 의료를 받고, 결국 의사의 역할도 커집니다."

약사:

• "약 배달이 약국을 없애지 않습니다. 오히려 거동 불편한 환자를 돕고, 복약 순응도를 높이며, 약사의 전문성을 더 발휘할 기회입니다."

정부:

• "규제만 하지 말고, 혁신을 지원하면서도 안전을 담보하는 방법을 찾읍시다."

다양한 방법 모색

함께 오히려 더 다양한 방법을 모색하고 시도해야 한다...

실험과 학습:

1. 시범 사업:

• 작게 시작

• 특정 지역, 특정 대상

• 데이터 수집, 평가

• 문제 발견하고 개선

2. 다양한 모델:

• 하나의 정답 없음

• 여러 방식 시도

• 경쟁하고 배우기

3. 개방성:

• 실패 허용

• 빠른 피드백

• 반복 개선

예시:

비대면 진료:

• 어떤 질환, 어떤 상황에 적합한가?

• 어떻게 안전을 담보하나?

• 수가는 어떻게 설정하나?

• 대면과 어떻게 조화하나?

이것들을 대화하고, 실험하고, 찾아가야 합니다.

불가능에 도전: 혁신만이 답

이 영역에서 불가능에 다가가 완전히 새로운 의료 혁신을 일으키는 것만이 우리 세대의 미래입니다.

현재 시스템으로는 불가능합니다:

• 늘어나는 노인

• 줄어드는 젊은이

• 폭증하는 의료비

• 부족한 인력

기존 방식을 고수하면 붕괴합니다.

혁신이 유일한 답입니다:

기술:

• AI, 원격 의료, 웨어러블, 데이터 분석

• 효율을 높이고, 비용을 낮추며, 질을 향상

시스템:

• 병원 중심 → 지역사회 중심

• 치료 중심 → 예방, 관리 중심

• 의사 단독 → 다직종 협력

문화:

• 환자 의존 → 환자 자율

• 단절 → 연속성

• 이권 → 공공선

이것은 쉽지 않습니다. 불가능에 가깝습니다. 하지만 해야 합니다. 대안이 없습니다.

마치며: 우리 세대의 책임

💡 핵심: 일차의료 강화와 커뮤니티 케어는 고령화 사회의 생존 전략이며, 이권 싸움을 넘어 진정한 혁신을 통해서만 미래를 열 수 있습니다.

2021년 일차의료연구회 세미나에서 논의된 내용은 학술적 담론이 아닙니다. 생존 전략입니다.

핵심 메시지

1. 일차의료가 핵심이다:

모든 의료 시스템은 강한 일차의료에서 시작합니다. 한국은 이것이 약합니다. 강화해야 합니다.

2. 커뮤니티 케어가 답이다:

노인이 집과 지역사회에서 통합적 서비스를 받으며 사는 것. 이것이 삶의 질도 높이고 비용도 낮춥니다.

3. 지방을 살려야 한다:

지방 의료가 무너지면, 지방이 무너지고, 나라가 무너집니다. 지금 당장 투자해야 합니다.

4. 재정 붕괴를 막아야 한다:

현재 시스템은 지속 불가능합니다. 혁신 없이는 건강보험, 연금이 고갈됩니다.

5. 이권을 넘어서야 한다:

기득권 싸움으로 혁신을 막으면, 모두가 망합니다. 함께 살 길을 찾아야 합니다.

6. 불가능에 도전해야 한다:

쉬운 길은 없습니다. 하지만 혁신만이 미래를 엽니다.

우리가 해야 할 일

정부:

• 진짜 예산과 권한을 지방에

• 장기적 일관성 있는 정책

• 규제 혁신

• 인력 양성

의료인:

• 환자 중심 사고

• 협력과 통합

• 새로운 모델 실험

• 지방으로 가기

기업, 스타트업:

• 진짜 문제 해결

• 현장과 협력

• 지속 가능한 모델

국민:

• 일차의료 활용

• 예방과 건강 관리

• 새로운 시도 지지

마지막 생각

우리는 기로에 서 있습니다. 한쪽은 붕괴, 다른 쪽은 혁신입니다.

선택은 명확합니다. 하지만 실행은 어렵습니다. 이해관계가 충돌하고, 관성이 강하며, 변화는 두렵습니다.

그럼에도 가야 합니다. 왜냐하면 우리 부모, 우리 자신, 우리 아이들의 미래가 걸려 있기 때문입니다.

완전히 새로운 의료 혁신을 일으키는 것만이 우리 세대의 미래입니다.

참고자료:

• 2021년 일차의료연구회 세미나

• 통계청 인구 추계

• 건강보험 재정 전망