미국 1차 의료의 위기와 혁신 모델: 무엇이 답인가?
들어가며
미국 의료 시스템의 가장 큰 아이러니는 세계에서 가장 많은 돈을 쓰면서도, 가장 기본적인 의료 접근성에서 문제를 겪는다는 것입니다. 그중에서도 1차 의료(Primary Care)는 무너지고 있습니다.
1차 의료는 의료 시스템의 기초입니다. 감기부터 당뇨까지, 건강검진부터 만성질환 관리까지, 환자가 가장 먼저 만나는 의사가 바로 PCP(Primary Care Physician, 일차진료 의사)입니다. 이들은 "주치의" 또는 "가정의"라고도 불립니다. 건강한 1차 의료 시스템은 예방을 강화하고, 불필요한 응급실 방문을 줄이며, 의료비를 절감하고, 전체적인 건강 수준을 높입니다.
하지만 미국의 1차 의료는 위기입니다. PCP들은 과중한 업무에 시달리고, 낮은 보수에 불만이며, 의대 졸업생들은 1차 의료를 기피합니다. 환자들은 PCP를 만나기 위해 2~3주를 기다려야 하고, 결국 더 비싼 전문의나 응급실로 향합니다. 이것은 의료비를 폭증시키고, 시스템을 더욱 악화시키는 악순환입니다.
이러한 위기 속에서 수많은 "혁신적 모델"들이 등장했습니다. One Medical, Oak Street Health, ChenMed, Teladoc 등 이름도 다양하고, 접근 방식도 제각각입니다. 어떤 것은 노인을 타겟하고, 어떤 것은 직장인을 대상으로 하며, 어떤 것은 가상 진료에 집중하고, 어떤 것은 고급 멤버십 모델을 제공합니다.
문제는, "무엇이 진짜 효과적인가?"입니다. 어떤 모델이 가장 유용하고 혁신적인지, 그리고 임상적 결과가 훌륭한지에 대한 비교와 평가가 없습니다. 각 회사는 자신들의 성공 사례를 홍보하지만, 객관적이고 표준화된 비교는 부족합니다.
이 논문은 바로 이 문제를 다룹니다. 저자들은 1차 의료의 새로운 모델들을 체계적으로 분류하고, 범위와 대상 그룹에 따라 의미 있는 비교를 하기 위한 프레임워크를 제시합니다. 이 글에서는 이 프레임워크를 바탕으로, 미국 1차 의료의 현황과 다양한 혁신 모델들을 살펴보겠습니다.
현재 상황: 무너지는 1차 의료 시스템
💡 핵심: 미국 1차 의료는 PCP의 과중한 업무와 낮은 보수, 인력 부족, 고령화, 환자의 1차 의료 이용 감소 등으로 지속 가능성에 심각한 우려가 제기되고 있습니다.
많은 의료 이해관계자들은 미국 내 1차 의료 시스템의 지속 가능성에 대한 우려를 하고 있습니다.
문제 1: PCP의 역할은 늘어나는데 보상은 제자리
1차 의료를 유지하고 확장하기 위해서는 PCP의 역할과 책임이 강화되어야 합니다. 현대 의료에서 PCP에게 요구되는 것들은 계속 증가하고 있습니다:
예방 의학: 암 검진, 건강검진, 예방접종
만성질환 관리: 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등
정신건강: 우울증, 불안 스크리닝 및 초기 관리
케어 코디네이션: 여러 전문의 방문을 조정하고 통합
사회적 결정 요인 대응: 빈곤, 주거, 식량 불안정 등 건강에 영향을 미치는 사회적 요인 파악
디지털 커뮤니케이션: 환자 포털, 이메일, 문자 메시지 응답
행정 업무: EHR(전자건강기록) 작성, 보험 서류, 사전승인 요청
하지만 더 큰 책임과 역할을 요구받는데도 불구하고, 의료비 지불에 대한 비용 인상은 전문 진료에 비해 개선되지 못하고 있습니다.
보수 격차의 현실:
미국 의료 시스템은 주로 FFS(Fee-for-Service, 행위별 수가제)로 운영됩니다. 의사는 수행한 의료 행위에 따라 돈을 받습니다. 문제는, 전문 시술(수술, 내시경, 영상 판독 등)은 높은 수가를 받지만, 1차 의료의 핵심인 상담, 교육, 관리는 낮은 수가를 받습니다.
예시:
심장 전문의가 심장 카테터 시술: $1,000+
1차 의료 의사가 1시간 만성질환 상담: $100~$150
이것은 경제적 인센티브를 왜곡합니다. 의대 졸업생들은 "왜 더 힘들고 덜 버는 1차 의료를 선택하나?"라고 생각합니다.
문제 2: 고령화와 인력 부족
또한 PCP 인력은 고령화되고, 의대 졸업생이 1차 의료에 참여하는 비율이 고령화 인구를 충족시킬 만큼 높지 않습니다.
수치로 보는 위기:
현재 PCP의 평균 연령: 50대 중반
10년 내 은퇴 예상 PCP: 30~40%
의대 졸업생 중 1차 의료 선택 비율: 약 25% (감소 추세)
필요 증가율: 베이비부머 세대 고령화로 수요 급증
공급과 수요의 불균형:
수요: ↑↑↑ (고령 인구 증가, 만성질환 증가)
공급: → 또는 ↓ (은퇴 > 신규 진입)
일부 예측에 따르면, 미국은 2030년까지 최대 50,000명의 PCP가 부족할 것입니다.
문제 3: 바쁜 PCP, 접근 어려움
Medicare 수혜자의 3/4이 PCP를 보유하고 있으나, 바쁜 PCP를 만나는 것은 쉽지 않습니다.
대기 시간:
평균: 14~17일
일부 도시: 30~50일
응급 상황: 당일 예약 거의 불가능
왜 이렇게 바쁜가?
한 PCP의 전형적인 하루를 상상해보겠습니다:
오전 8시~12시: 환자 진료 (15분씩 16명)
12시~1시: 점심 (실제로는 차트 작성, 전화 응답)
오후 1시~5시: 환자 진료 (15분씩 16명)
오후 5시~7시: 차트 마무리, 검사 결과 검토, 환자 메시지 응답
하루 32명을 보는데, 각 환자는 여러 문제를 가지고 옵니다. "고혈압 약 재처방"만 하러 온 게 아니라, "요즘 숨이 차고, 발목이 붓고, 가슴이 답답하고, 우울해요"라고 말합니다. 15분 안에 이 모든 것을 다룰 수 있을까요?
결과: PCP는 지치고, 번아웃되고, 환자는 충분한 시간을 받지 못하며, 일정은 계속 밀립니다.
문제 4: 환자들의 1차 의료 이용 감소
이러한 이유로 최근 데이터에 따르면 미국 환자가 1차 의료를 과거보다 적게 이용하고 있으며, 특히 젊고 건강한 인구에서 방문이 줄고 있습니다. 바쁜 PCP 대신 선택한 옵션은 전문의 진료였습니다.
왜 1차 의료를 덜 이용하는가?
접근성: 2~3주 기다리기 싫음
편의성: 진료 시간이 근무 시간과 겹침
인식: "별로 아프지 않은데 굳이?"
대안: Urgent Care, 원격 의료, 약국
전문의 직접 방문 증가:
1차 의료는 줄고 있는 와중에 전문의 진료가 20% 이상 증가했습니다. 이는 곧 전체적인 의료비 증가와 연결되며, 의료 전달체계가 무너지는 악순환의 고리로 작동됩니다.
악순환:
환자가 PCP를 건너뛰고 전문의에게 직접 감
전문의는 비싸고, 불필요한 검사/시술을 더 많이 함
의료비 증가
보험료 증가
환자와 고용주 부담 증가
1차 의료에 대한 투자 더욱 감소
PCP 부족 심화
다시 1번으로
예시:
무릎 통증이 있는 환자가:
PCP를 거쳐 정형외과: PCP가 먼저 평가 → X-ray 확인 → 물리치료 시도 → 호전 안 되면 정형외과 의뢰. 비용: $500
정형외과 직접 방문: 정형외과 의사가 즉시 MRI 오더 → MRI $1,500 → 수술 권유 → 수술 $15,000. 비용: $16,500
1차 의료는 "게이트키퍼" 역할을 하여 불필요한 고비용 의료를 걸러냅니다. 하지만 이 게이트키퍼가 약해지면, 비용이 폭발합니다.
위기에 대한 대응: 혁신 모델의 등장
이러한 상황에서 1차 의료에 대한 혁신적 모델은 전국적으로 관심의 대상이 되었습니다.
새로운 1차 의료 모델들이 많이 시도되면서, 무너져가는 1차 의료의 구세주가 나오길 기대하고 있지만, 아직 새로운 모델들의 차별점과 이점, 임상적 결과가 어떻게 다른지에 대한 평가는 이루어지지 않고 있습니다.
문제:
각 모델이 주장하는 "혁신"이 무엇인지 불명확
비교 가능한 지표와 데이터 부족
"누구를 위한" 모델인지 모호
장기적 지속 가능성 의문
프레임워크: 혁신 모델을 어떻게 분류할 것인가?
💡 핵심: 논문은 1차 의료 혁신 모델을 "서비스 범위"와 "대상 인구"에 따라 체계적으로 분류하는 프레임워크를 제시합니다.
논문에서는 1차 의료에서 발생하는 새로운 모델들을 분류하고, 범위와 대상 그룹에 따라 의미 있는 비교를 하기 위한 프레임워크를 제시합니다.
분류 기준
1. 서비스 범위 (Scope of Services):
포괄적 (Comprehensive):
모든 1차 의료 서비스 제공
예방, 급성 질환, 만성질환 관리, 케어 코디네이션
PCP가 하는 모든 것
집중적 (Focused):
특정 영역에만 집중
예: 급성 질환만, 특정 만성질환만
1차 의료를 보완하지만 대체하지는 않음
2. 대상 인구 (Target Population):
보험 유형별:
Medicare (노인)
Medicaid (저소득층)
Commercial (직장 보험)
경제적 수준별:
저소득층
중산층
고소득층
3. 비즈니스 모델:
FFS (Fee-for-Service): 행위별 수가
Capitation: 1인당 고정 금액
Value-based: 결과에 따른 보상
Membership: 회원제
4. 전달 방식:
대면 (In-person)
가상 (Virtual)
혼합 (Hybrid)
이 프레임워크를 바탕으로, 논문은 주요 혁신 모델들을 몇 가지 범주로 나눕니다.
유형 1: 포괄적 1차 의료 서비스 (Comprehensive Primary Care)
💡 핵심: 일반적으로 PCP에 등록되거나 보험이 있는 환자 집단에게 포괄적인 1차 의료 서비스를 제공하는 기본 모델로, 비용이 FFS 평균에 수렴하여 재무 모델링이 용이합니다.
포괄적인 1차 의료 서비스는 일반적으로 PCP에 등록되거나, 보험이 있는 환자 집단에게 포괄적인 1차 의료 서비스를 제공하고자 하는 기본 모델입니다.
이러한 모델의 경우 일반적인 의료 서비스에 대한 비용이 FFS 평균치에 수렴되어 있으며, 수행되는 의료 행위에 대한 범위를 예측할 수 있기에 재무 모델에 대한 모델링을 쉽게 가져갈 수 있습니다.
특징
무엇을 제공하는가?
모든 예방 서비스
급성 질환 진료
만성질환 관리
정신건강 스크리닝 및 초기 관리
전문의 의뢰 및 케어 코디네이션
누가 대상인가?
특정 보험에 가입한 환자 집단
또는 특정 지역의 모든 환자
비즈니스 모델:
주로 FFS 기반
일부는 Capitation 또는 Value-based 계약
보험사와 협력
재무 예측 가능성:
이것이 중요한 포인트입니다. PCP가 제공하는 서비스는 상대적으로 예측 가능합니다. 1,000명의 환자 패널이 있다면:
연간 방문 횟수: 약 3,000~4,000회
만성질환 환자 비율: 약 30~40%
예방 접종, 검진: 예측 가능한 스케줄
따라서 연간 의료 비용을 추정할 수 있고, Capitation (1인당 고정 금액) 계약을 맺기 용이합니다.
유형 2: 보험으로 세분화된 인구 모델
💡 핵심: Commercial, Medicaid, Medicare 세 가지 보험 유형별로 특화된 서비스를 제공하며, 각 인구 집단의 특성과 필요에 맞춘 차별화된 접근을 합니다.
미국 의료 시스템 내에서 가장 일반적인 세 가지 보험 부분인 Commercial, Medicaid, Medicare를 대상으로 합니다.
A. Medicare 중심 모델 (노인)
ChenMed, Iora, Oak Street Health와 같은 Medicare 중심 서비스는 모두 민간 Medicare Advantage(MA) 건강 플랜에 등록된 노인 인구를 대상으로 서비스합니다.
Medicare Advantage란?
Medicare는 미국의 공공 건강보험으로 65세 이상 노인을 대상으로 합니다. Traditional Medicare는 정부가 직접 운영하지만, Medicare Advantage(MA)는 민간 보험사가 운영하며 정부로부터 1인당 정액을 받습니다 (Capitation).
MA 보험사는 이 돈으로 모든 의료 비용을 부담해야 하므로, 의료비를 절감할 인센티브가 있습니다. 따라서 효율적인 1차 의료 모델과 파트너십을 맺으려 합니다.
비즈니스 구조:
일반적으로 이러한 서비스는 MA에 참여하기 위해 보험 회사와 파트너 관계를 맺고 있지만, 일부 서비스는 자체 보험 모델도 출시하고 있습니다.
일부 서비스는 또한 ACO REACH(Accountable Care Organization, Realizing Equity, Access, and Community Health) 모델로 전환 중인 의료 기관과 직접 계약을 통해 Medicare 인구를 확장하고 있습니다.
서비스 특징:
이러한 조직은 팀 기반 치료, 향상된 의료 액세스 및 지원, 탐색 및 추천 서비스를 포함하는 1차 의료에 중점을 두는 것이 특징입니다.
여기에는 환자가 약속 시간에 도착할 수 있도록 교통편 제공과 같은 중요한 부가 서비스가 포함되는 경우가 많습니다.
왜 교통편까지?
노인 환자들은 종종 운전을 못 하거나, 대중교통 이용이 어렵습니다. 병원 가는 것이 큰 장애물입니다. Oak Street Health는 무료 셔틀 서비스를 제공합니다. ChenMed는 우버/리프트와 제휴합니다. 이것은 단순한 편의가 아니라, no-show율을 극적으로 줄이고, 정기 방문을 보장하여 만성질환을 더 잘 관리합니다.
기술과 데이터:
이러한 서비스는 치료를 도와주는 새로운 기술 인프라를 활용할 뿐만 아니라, 의료 품질 및 의료비, 임상적 결과와 관련하여 건강 관리를 위한 향상된 기능을 제공합니다.
예시:
실시간 데이터 분석으로 고위험 환자 조기 발견
입원/응급실 방문 후 즉시 follow-up
원격 모니터링 (혈압, 혈당)
예측 모델로 악화 전에 개입
성과:
이러한 모델들은 인상적인 결과를 보고합니다:
입원률 20~30% 감소
응급실 방문 15~25% 감소
환자 만족도 90%+
NPS 80~90
B. Medicaid 중심 모델 (저소득층)
Medicaid 인구에 대한 포괄적인 치료와 일부 시장의 랩어라운드 서비스를 제공하는 서비스로는 Cityblock Health가 있습니다.
Medicaid란?
Medicaid는 저소득층을 위한 공공 건강보험입니다. 연방정부와 주정부가 공동으로 운영하며, 빈곤선 이하 또는 근처의 사람들을 대상으로 합니다.
Medicaid 인구의 특성:
Medicaid 대상자도 위의 Medicare 대상자와 유사한 포괄적인 의료 접근 방식을 채택했지만, 일반적으로 심각한 만성 질환 부담으로 빈곤한 Medicaid 인구의 특정 요구를 충족하도록 설계했습니다.
도전:
여러 만성질환 (당뇨, 고혈압, 천식, 비만)
사회적 결정 요인 (주거 불안정, 식량 불안정, 실업)
교통 문제
낮은 health literacy
정신건강 및 중독 문제
Cityblock Health의 접근:
지역 사회 의료 종사자는 지역 인구를 위한 내비게이터 역할을 하고, 가정에서 그리고 디지털로 의료 수요를 충족시키기 위해 광범위한 서비스를 제공합니다.
Community Health Workers (CHW):
CHW는 의료진이 아니지만, 같은 지역 출신으로 환자와 문화적, 언어적으로 연결되어 있습니다. 그들은:
집을 방문하여 환경 파악
사회적 자원 연결 (푸드뱅크, 주거 지원)
약 복용 확인
교통편 제공
의사 예약 도움
신뢰 구축
랩어라운드 서비스:
의료뿐만 아니라 사회적 필요를 함께 해결합니다:
식량 지원
주거 지원
직업 훈련
법률 지원 (이민, 주거권)
성과:
Cityblock은 Medicaid 환자의 응급실 방문과 입원을 크게 줄였다고 보고합니다. 하지만 이것은 쉽지 않습니다. Medicaid 인구는 복잡하고, CHW와 랩어라운드 서비스는 비용이 듭니다.
C. Commercial 보험 모델 (직장인)
마지막으로, 위 2개 그룹보다 부유한 경제활동 인구를 대상으로 하는 다수의 서비스가 등장했습니다.
타겟: 바쁜 전문직 종사자
이 그룹은 Medicare나 Medicaid와 완전히 다릅니다:
상대적으로 건강함
만성질환 적음
하지만 매우 바쁨
편의성을 중시
디지털에 익숙
서비스 특징:
이러한 그룹의 대부분은 Firefly Health와 같은 가상 의료 서비스나 필요할 때 향상된 디지털 의료 서비스를 제공합니다. 이러한 기능 조합은 진료를 받을 때 편의를 우선시할 수 있는 바쁜 전문가 그룹과 고용주의 의료 요구 사항을 충족하도록 설계되었습니다.
가상 우선 (Virtual-First):
앱으로 증상 입력
몇 분 내 의사와 화상 상담
처방전 전자 발송
필요시 대면 방문 연결
이러한 서비스는 팀 기반 관리도 통합하는 디지털 솔루션을 제공합니다.
팀:
PCP (가상)
간호사 (케어 코디네이터)
행동 건강 코치
영양사
비즈니스 모델:
서비스들 중 일부는 서비스 범위 내에서 의료비를 부담하거나 스스로 보험을 개발하기도 하지만, 의료비 절감과 직원을 위한 향상된 편의성을 고용주에게 사업 전략으로 사용하는 재무 모델을 사용할 수 있는 장점이 있습니다.
고용주의 관점:
건강한 직원 = 생산성 향상
의료비 절감 (불필요한 응급실 방문 감소)
직원 만족도 향상 (복지로 인식)
진화:
이러한 모델 중 일부는 현재 포괄적인 1차 의료로 확장하고자 하는 기존의 제한적인 원격 의료 서비스에서 발전했습니다.
초기: Teladoc 같은 "on-demand" 급성 질환 진료만 현재: 포괄적 1차 의료 (만성질환 관리 포함)로 확장
직원 건강 클리닉:
위 그룹은 직원 건강 클리닉으로 나아가, 고용주와 계약을 체결하여 가상 또는 대면 방식으로 현장에서 편리하고 포괄적인 1차 의료를 제공합니다.
큰 기업들(Amazon, Google, 제조업체 등)은 사내에 직원 전용 클리닉을 운영합니다. 직원은 회사 건물에서 PCP를 만나고, 무료 또는 저렴한 비용으로 진료받습니다.
유형 3: 멤버십 모델
💡 핵심: FFS 지급을 보완하기 위해 예측 가능한 추가 수익을 제공하고, 그 대가로 24/7 가상 진료와 포괄적 서비스를 제공하는 모델입니다.
멤버십 모델은 FFS 지급 기반을 보완하기 위해 1차 진료 의사 또는 팀에 예측 가능한 추가 수익 흐름을 제공합니다. 그 대가로, 그들은 24/7의 가상 또는 전화 진료에 대한 의료 서비스와 의료 행위 수가에 반영되지 않은 포괄적인 의료의 서비스를 제공합니다.
작동 원리
기본 구조:
환자가 월 또는 연 회비 지불
추가로 "프리미엄" 서비스 제공
여전히 보험은 필요 (FFS 청구)
비용을 청구하지 않는 모델의 경우, 구성원은 일반적으로 진단 및 실험실 절차뿐만 아니라 전문 의료, 응급실, 병원, 재활 치료를 포함한 1차 의료 서비스 범위 밖의 서비스에 대해서 추가 보험을 요구합니다.
대부분의 멤버십 모델은 가입비를 부가하고 기존 보험사에게 FFS 청구를 합니다.
예시:
회비: 월 $50
일반 진료: 보험 청구
추가 서비스: 회비로 커버
A. 기업 대상 멤버십 (예: One Medical)
기업을 대상으로 하는 멤버십 모델에서 One Medical과 같은 서비스는 향상된 1차 의료 서비스에 월 또는 연간 멤버십 비용을 부과합니다.
One Medical의 모델:
연회비: $199 (기업이 부담하거나 개인이 부담)
보험: 여전히 필요, 진료비는 보험 청구
추가 서비스:
이러한 향상된 서비스에는 고급 진료 시설, 24시간 연중무휴 원격 진료 지원, 응급 상황에 대한 의료 서비스 지원, 만성 질환 관리 등이 포함되기도 합니다.
구체적으로:
당일 또는 다음날 예약: 일반 PCP는 2주 대기, One Medical은 당일
24/7 가상 진료: 밤에 아파도 즉시 의사와 상담
긴 진료 시간: 일반 15분, One Medical은 30분+
세련된 시설: 깨끗하고 현대적인 클리닉
앱 통합: 예약, 처방, 검사 결과 모두 앱에서
고용주의 투자:
기업은 직원들의 의료 서비스 이용을 증가시켜 건강을 유지하기 위해 기본 의료 보험에 서비스를 추가하여 직원들에게 제공하고 있습니다.
ROI:
직원 건강 → 결근 감소
조기 개입 → 큰 병 예방
만족도 → 이직률 감소
B. 일반 소비자 대상 멤버십 (고소득층)
일반 소비자를 대상으로 하는 멤버십 모델은 주로 고소득자를 대상으로 하며, 회비는 연간 수백 달러에서 연간 25,000 달러(대부분은 연간 수천 달러)까지 다양합니다.
서비스 범위:
24시간 연중무휴로 이용할 수 있는 높은 수준의 의료 서비스 접근과 필요시 언제나 가능한 방문 진료, 전문가와의 진료 예약 서비스 등을 제공합니다.
Concierge Medicine (컨시어지 의학):
이것은 "VIP 의료"입니다. 극소수의 환자(50~200명)만 받는 의사가 거의 무제한 접근을 제공합니다:
의사 개인 휴대폰 번호
언제든 집이나 사무실 방문
1시간+ 진료
같은 날 전문의 예약 주선
공항 의료 서비스
비용:
저가: $2,000~$5,000/년
중가: $5,000~$10,000/년
고가: $10,000~$25,000+/년
누가 사용하는가?
고소득 전문직 (변호사, 의사, CEO)
시간이 돈인 사람들
프라이버시를 중시하는 사람들
논란:
일부에서는 이것을 "two-tier medicine"(양극화된 의료)이라고 비판합니다. 부자는 최고의 의료를 받고, 나머지는 바쁜 PCP와 긴 대기 시간을 감수합니다. 하지만 옹호자들은 "선택의 자유"와 "의사에게도 지속 가능한 모델"이라고 주장합니다.
유형 4: Focused Models (특화 모델)
💡 핵심: 포괄적 1차 의료와 달리 특정 질환이나 상황에 집중하며, 기존 1차 의료를 보완하는 역할을 합니다.
포괄적인 1차 의료 서비스와 달리, 특정 질환에 집중하는 의료 서비스는 기존의 1차 진료와 함께 작동하며, 1차 의료와 같이 제공하는 것을 목표로 합니다.
이러한 서비스는 일반적으로 인후통이나 염좌와 같은 비교적 간단하고 긴급한 문제 또는 당뇨병과 같은 특정 만성 질환에 대한 긴급하거나 편리한 치료를 목표로 합니다.
A. Convenient Care (편의 진료)
CONVENIENT CARE는 긴급하고 종종 경미하지만 응급 상황에서 의료 서비스가 필요한 환자를 위해 의료 접근성을 높여주는 데 초점을 맞춥니다.
1. Retail Clinics (소매 클리닉)
전통적인 클리닉(예: PhysicianOne)과 쇼핑몰(예: CVS Minute Clinic)의 실속형 의료 서비스는 전국적으로 거의 어디서나 볼 수 있게 되었으며, 많은 환자(특히 젊은 환자, 시골 환자, 저보험 환자)들이 긴급한 1차 진료가 필요할 때 방문하고 있습니다.
위치:
CVS, Walgreens 약국 내
Walmart, Target 등 대형 마트
공항
누가 진료하는가?
일부 지점에는 의사가 있지만, 대부분 임상 담당자가 대응합니다.
Nurse Practitioners (NP)
Physician Assistants (PA)
무엇을 다루는가?
일반적인 예방 주사(예: 백신 투여)와 급성, 생명에 관계없는 질병에 초점을 맞추어 서비스하고 있습니다.
인후통, 독감
귀 감염
요로감염
발목 염좌
예방 접종
건강검진 (일부)
장점:
예약 불필요 (walk-in)
저렴 ($50~$100)
빠름 (평균 15~30분)
편리한 위치와 시간 (저녁, 주말)
단점:
제한적 진료 범위
연속성 부족 (매번 다른 의료진)
PCP와 소통 안 됨 (일부 개선 중)
2. 원격 의료 (Telemedicine)
그리고 디지털 환경에서 원격 의료 플랫폼을 통해 의사와 연결하여 긴급 상황에서 의료 서비스를 제공받습니다.
많은 원격 의료 서비스는 (예: Teladoc, 98point6) 보험으로 보장되거나 재직 중인 기업으로부터 복지로 제공될 수 있습니다. 대부분의 경우, 환자들은 서비스에 대한 비용을 현금으로 지불하지만, 일반적으로 기존 1차 의료 서비스보다 훨씬 저렴하게 제공되고 있습니다.
작동 방식:
앱 다운로드
증상 입력
의사와 화상 또는 전화 상담 (10~20분)
처방전 발급 (필요시)
비용:
보험: $0~$40 copay
현금: $40~$75
장점:
집에서 편하게
빠름 (대기 시간 거의 없음)
24/7 이용 가능
단점:
신체 검사 불가
복잡한 문제 다루기 어려움
PCP와 연결 약함
B. Chronic Disease Focused (만성질환 특화)
만성질환을 해결하고자 많은 서비스들이 등장하고 있습니다.
1. 오프라인 매장 기반
오프라인 매장에 초점을 맞춘 서비스로는 CVS HealthHubs가 포함되는데, CVS HealthHubs는 CVS Minute Clinics과 협업을 포함하여 기존의 예방 및 응급 진료 서비스 위에 당뇨병 및 고혈압과 같은 중요한 만성 질환에 대한 선별 및 모니터링 서비스를 제공하도록 설계됐습니다.
오프라인 매장 기반 만성 질환 관리 모델은 일반적으로 의사의 감독 하에 다양한 의료 공급자가 관리 프로그램을 제공합니다. 오프라인 매장은 편리하고 시간이 많이 걸리거나 비용이 많이 들지 않다는 점이 장점입니다.
CVS HealthHubs:
약국 + 클리닉 + 웰니스 센터
만성질환 프로그램 (당뇨, 고혈압)
영양 상담
요가/명상 클래스
수면 무호흡 검사
장점:
접근성 (약 사러 가는 김에)
저렴
의사 처방 없이 일부 서비스 이용
단점:
여전히 초기 단계
보험 커버리지 불확실
효과 입증 필요
2. 디지털 만성질환 관리
디지털 만성 질환 관리 모델은 초기에 Onduo, Omada, Livongo와 같은 회사가 당뇨병 및 고혈압과 같은 질환에 대한 집중적인 원격 건강 및 온라인 관리 및 상담 서비스를 제공하는 데 중점을 두고 있었습니다.
Livongo (당뇨병):
무료 혈당계 제공
자동으로 데이터 전송
AI가 패턴 분석
건강 코치 배정
실시간 피드백 ("혈당이 높습니다. 물 마시고 산책하세요")
Omada (당뇨 전단계, 체중 관리):
온라인 프로그램 (16주)
건강 코치
동료 그룹 (peer support)
무료 체중계
목표: 체중 5% 감량으로 당뇨 예방
비즈니스 모델:
이러한 서비스들은 기업 및 의료 기구와 협력하여 향상된 서비스를 제공하며, 일반적으로 의료비 절감, 임상 결과 개선을 목표로 구독 서비스를 제공합니다.
이러한 서비스는 1차 의료의 대체재가 아닌 보완재로 역할을 합니다.
고용주 관점:
당뇨 환자 1명당 연간 의료비: $13,000
Livongo 사용으로 응급실/입원 감소
ROI: 투자 $1당 절감 $2~$3
평가와 과제: 무엇이 효과적인가?
💡 핵심: 다양한 혁신 모델이 등장했지만, 이들의 차별점과 임상 결과에 대한 객관적 평가가 부족하여 국가 차원의 채택이 지연되고 있습니다.
이 외에도 Care Enablement Models, VALUE-BASED CARE ENABLERS들을 얘기하는데, 결과적으로 1차 의료에 대한 강화가 전체 의료비 절감에 크게 기여하면서도 건강 수준을 향상시킨다는 내용입니다.
그리고 이를 각 그룹별로 타겟하여 지원하는 서비스들이 새롭게 디자인된 모델들로 출시되고 있는데, 이를 평가하는 기준과 실제 임상 결과를 통합하는 사례가 드물어 국가 차원에서 서비스들을 채택하지 못하고 지켜보고 있습니다.
평가의 어려움
1. 표준화된 지표 부족
각 모델이 다른 지표를 보고합니다:
어떤 곳: 입원률 감소
어떤 곳: 환자 만족도
어떤 곳: 의료비 절감
어떻게 비교할까요?
2. 선택 편향 (Selection Bias)
성공적인 모델은 종종 "더 나은" 환자를 선택합니다:
더 건강한 환자
더 순응도 높은 환자
더 높은 사회경제적 지위
이것은 결과를 왜곡합니다.
3. 단기 vs 장기
많은 연구가 1~2년 데이터만 봅니다. 하지만:
만성질환은 수십 년 진행
장기 효과가 중요
지속 가능성이 핵심
4. 비용 전가 (Cost Shifting)
일부 모델은 비용을 절감하는 것이 아니라 전가합니다:
1차 의료 비용 ↓
하지만 전문의, 검사, 약 비용 ↑
총비용은?
필요한 것
1. 표준화된 평가 프레임워크
공통 지표
리스크 조정
장기 추적
2. 독립적 연구
회사 자체 보고가 아닌
제3자 평가
3. 투명성
데이터 공개
방법론 공유
4. 실제 세계 증거 (Real-World Evidence)
통제된 연구실이 아닌
실제 환경에서
다양한 인구 집단
미래: 7~8년의 진화
💡 핵심: 약 7~8년이 지나면서 미국 내 1차 의료를 지원하는 의미 있는 서비스들이 증가하여 새로운 의료 경험을 제공하고 있으며, 이는 의료 시스템의 프로토콜로 자리잡을 것으로 기대됩니다.
다만, 이제 약 7~8년 정도가 지나면서 미국 내 1차 의료를 지원하거나 영역 안에서 의미 있는 발전을 지속하는 서비스들이 많이 생기면서 환자들에게 새로운 의료 경험을 제공해 주고 있습니다.
성숙하는 시장
2015년경부터 본격적으로 등장한 이 모델들이 이제 7~8년의 데이터를 축적했습니다:
Oak Street Health → 상장 (2020) → UnitedHealth 인수 (2023)
One Medical → 상장 (2020) → Amazon 인수 (2023)
Livongo → 상장 (2019) → Teladoc 인수 (2020)
이것은 시장의 검증입니다. 이 모델들이 작동한다는 증거입니다.
새로운 의료 경험
환자들은 새로운 기대를 갖게 되었습니다:
당일 예약
가상 진료
24/7 접근
긴 진료 시간
팀 기반 케어
데이터 기반 관리
한 번 이런 경험을 하면, 돌아가기 어렵습니다. "왜 2주를 기다려야 하죠? 다른 곳은 당일인데요?"
프로토콜로의 통합
이러한 경험들이 이제는 의료 시스템이라는 큰 틀 안에서 프로토콜로 자리잡히고, 임상적 결정으로 이어질 수 있는 하나의 의료 행위가 될 것이라고 생각하고 있습니다.
예시:
과거: 당뇨 환자 → 3개월마다 PCP 방문 → HbA1c 검사 미래: 당뇨 환자 → 디지털 모니터링 (Livongo) → 실시간 개입 → 3개월마다 PCP → 필요시만 전문의
이것은 더 이상 "혁신"이 아니라 "표준 치료"가 됩니다.
도전과 기회
도전:
모든 모델이 수익성 달성한 것은 아님
규제 불확실성
보험 수가 협상
의사들의 저항
기회:
지속되는 1차 의료 위기
기술 발전 (AI, 원격 모니터링)
세대 교체 (밀레니얼/Gen Z는 디지털 친화적)
COVID-19로 가속화된 원격 의료 채택
마치며: 다양성 속의 해답 찾기
💡 핵심: 하나의 "최선"의 모델은 없으며, 다양한 인구 집단과 상황에 맞는 여러 모델이 공존하고 경쟁하면서 1차 의료 시스템이 진화할 것입니다.
미국 1차 의료의 위기는 실재합니다. 하지만 이 논문이 보여주는 것은, 해법은 하나가 아니라는 것입니다.
다양한 인구, 다양한 필요, 다양한 모델:
노인 → Medicare 특화 모델 (Oak Street, ChenMed)
저소득층 → Medicaid 모델 (Cityblock)
직장인 → 가상 우선 모델 (Firefly)
바쁜 전문직 → 멤버십 모델 (One Medical)
고소득층 → 컨시어지 모델
급성 질환 → Convenient Care (CVS Minute Clinic, Teladoc)
만성질환 → 특화 관리 (Livongo, Omada)
모두가 필요합니다. 하나의 모델이 모든 사람을 만족시킬 수 없습니다. 다양성이 강점입니다.
핵심 교훈
1. 타겟이 명확해야 한다
"모든 사람"을 대상으로 하지 말 것
특정 인구 집단의 특정 필요에 집중
2. 인센티브가 정렬되어야 한다
Value-based care가 핵심
FFS만으로는 부족
결과에 대한 보상
3. 기술은 수단이다
기술 그 자체가 답이 아님
케어를 개선하는 도구로 사용
4. 평가가 필수다
주장이 아닌 증거
단기가 아닌 장기
선택 편향 방지
한국에의 시사점
한국의 1차 의료는 미국과 다르지만, 배울 점이 있습니다:
유사점:
1차 의료 의사 부족
환자들의 대형병원 쏠림
의료 전달체계 약화
차이점:
전국민 건강보험
낮은 의료비
높은 접근성
적용 가능한 아이디어:
만성질환 디지털 관리 (Livongo 모델)
케어 코디네이션 강화
팀 기반 진료
가상 진료 확대
Value-based 지불 모델 실험
미국의 실험들을 지켜보고, 한국 상황에 맞게 적응하는 것이 현명합니다.
참고자료:
Landon, Bruce E., et al. "Making Sense of New Approaches to Primary Care Delivery: A Typology of Innovations in Primary Care." NEJM Catalyst (2022)
개별 회사 웹사이트 및 공개 자료
미국 1차 의료 통계 및 연구