[Paper review] 미국내 1차 의료 서비스 유형

이 아티클은 아래 논문을 바탕으로 작성되었습니다.

‘Making Sense of New Approaches to Primary Care Delivery: A Typology of Innovations in Primary Care’ - Bruce E. Landon, MD, MBA, MSc, Gabe Weinreb, BA, and Asaf Bitton, MD, MPH

May 9, 2022

https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.22.0032

-미국 내에서 계속적으로 1차 의료시스템의 지속 가능성에 대한 우려가 커지면서 이를 개선하기 위해 기업들이 혁신적 모델들을 시도하고 있습니다.

다만, 어떠한 모델들이 가장 유용하고 혁신적인지 그리고 임상적 결과가 훌륭한지에 대한 비교와 평가가 없다는 점에서 논문 저자들은 주목했습니다.

논문에서는 1차 의료에서 발생하는 새로운 모델들을 분류하고, 범위와 대상 그룹에 따라 의미 있는 비교를 하기 위한 프레임워크를 제시합니다.

- 현재 1차 의료시스템 지속 가능성에 대한 우려

많은 의료 이해관계자들은 미국내 1차 의료 시스템의 지속 가능성에 대한 우려를 하고 있습니다.

1차 의료를 유지하고 확장하기 위해선 PCP의 역할과 책임이 강화되어야 합니다.
*PCP = Primary Care Physician로 일차진료를 담당하는 의사를 말하며, Family doctor라고도 불립니다.

하지만, 더 큰 책임과 역할을 요구받는데 불구하고 의료비 지불에 대한 비용 인상은 전문 진료에 비해 개선되지 못하고 있습니다.

또한 PCP 인력은 고령화되고,  의대 졸업생이 1차 의료에 참여하는 비율이 고령화 인구를 충족시킬 만큼 높지 않습니다. Medicare 수혜자의 3/4이 PCP를 보유하고 있으나, 바쁜 PCP를 만나는 것은 쉽지 않습니다.

이러한 이유로 최근 데이터에 따르면 미국 환자가 1차 의료를 과거보다 적게 이용하고 있으며, 특히 젊고 건강한 인구에서 방문이 줄고 있습니다. 바쁜 PCP 대신 선택한 옵션은 전문의 진료였습니다.

1차 의료는 줄고 있는 와중에 전문의 진료가 20% 이상 증가했습니다. 이는 곧 전체적인 의료비 증가와 연결되며, 의료 전달체계가 무너지는 악순환의 고리로 작동됩니다.

이러한 상황에서 1차 의료에 대한 혁신적 모델은 전국적으로 관심의 대상이 되었습니다.

새로운 1차 의료 모델들이 많이 시도되면서, 무너져가는 1차 의료의 구세주가 나오길 기대하고 있지만 아직 새로운 모델들의 차별점과 이점, 임상적 결과가 어떻게 다른지에 대한 평가는 이루어지지 않고 있습니다.

그래서 아래 그림과 같은 프레임워크와 함께 1차 의료의 새로운 모델을 검토 및 설명하고 다양한 관점에서 이를 분석합니다.

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혁신적인 1차 의료 모델의 유형

포괄적인 1차 의료 서비스

일반적으로 PCP에 등록되거나, 보험이 있는 환자 집단에게 포괄적인 1차 의료 서비스를 제공하고자 하는 기본 모델입니다. 이러한 모델의 경우 일반적인 의료 서비스에 대한 비용이 FFS 평균치에 수렴되어 있으며, 수행되는 의료 행위에 대한 범위를 예측할 수 있기에 재무 모델에 대한 모델링을 쉽게 가져갈 수 있습니다.

보험으로 세분화된 인구 모델

미국 의료 시스템 내에서 가장 일반적인 세 가지 보험 부분인 commercial, Medicaid, Medicare를 대상으로 합니다.

ChenMed, Iora, Oak Street Health와 같은 Medicare 중심 서비스는 모두 민간 Medicare Advantage(MA) 건강 플랜에 등록된 노인 인구를 대상으로 서비스합니다.

일반적으로 이러한 서비스는 MA에 참여하기 위해 보험 회사와 파트너 관계를 맺고 있지만 일부 서비스는 자체 보험 모델도 출시하고 있습니다. 

일부 서비스는 또한 ACO REACH(Accountable Care Organization, Realizing Equity, Access, and Community Health) 모델로 전환 중인 의료 기관과 직접 계약을 통해 Medicare 인구를 확장하고 있습니다. 

이러한 조직은 팀 기반 치료, 향상된 의료 액세스 및 지원, 탐색 및 추천 서비스를 포함하는 1차 의료에 중점을 두는 것이 특징입니다.

여기에는 환자가 약속 시간에 도착할 수 있도록 교통편 제공과 같은 중요한 부가 서비스가 포함되는 경우가 많습니다.

이러한 서비스는 치료를 도와주는 새로운 기술 인프라를 활용할 뿐만 아니라 의료 품질 및 의료비, 임상적 결과와 관련하여 건강 관리를 위한 향상된 기능을 제공합니다.

Medicaid 인구에 대한 포괄적인 치료와 일부 시장의 랩어라운드 서비스를 제공하는 서비스로는 Cityblock Health가 있습니다.

Medicaid 대상자도 위의 Medicare 대상자와 유사한 포괄적인 의료 접근 방식을 채택 했지만 일반적으로 심각한 만성 질환 부담으로 빈곤한 Medicaid 인구의 특정 요구를 충족하도록 설계했습니다.

지역 사회 의료 종사자는 지역 인구를 위한 내비게이터 역할을 하고 가정에서 그리고 디지털로 의료 수요를 충족시키기 위해 광범위한 서비스를 제공합니다.

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마지막으로, 위 2개 그룹보다 부유한 경제활동 인구를 대상으로 하는 다수의 서비스가 등장했습니다.

이러한 그룹의 대부분은 Firefly Health와 같은 가상 의료 서비스나 필요할 때 향상된 디지털 의료 서비스를 제공합니다. 이러한 기능 조합은 진료를 받을 때 편의를 우선시할 수 있는 바쁜 전문가 그룹과 고용주의 의료 요구 사항을 충족하도록 설계되었습니다.

이러한 서비스는 팀 기반 관리도 통합하는 디지털 솔루션을 제공합니다.

서비스들 중 일부는 서비스 범위내에서 의료비를 부담하거나 스스로 보험을 개발하기도 하지만, 의료비 절감과 직원을 위한 향상된 편의성을 고용주에게 사업 전략으로 사용하는 재무 모델을 사용할 수 있는 장점이 있습니다.

이러한 모델 중 일부는 현재 포괄적인 1차 의료로 확장하고자 하는 기존의 제한적인 원격 의료 서비스에서 발전했습니다.

위 그룹은 직원 건강 클리닉으로 나아가, 고용주와 계약을 체결하여 가상 또는 대면 방식으로 현장에서 편리하고 포괄적인 1차 의료를 제공합니다.

멤버십 모델

멤버십 모델은 FFS 지급 기반을 보완하기 위해 1차 진료 의사 또는 팀에 예측 가능한 추가 수익 흐름을 제공합니다. 그 대가로, 그들은 24-7의 가상 또는 전화 진료에 대한 의료 서비스와 의료 행위 수가에 반영되지 않은 포괄적인 의료의 서비스를 제공합니다. 비용을 청구하지 않는 모델의 경우 구성원은 일반적으로 진단 및 실험실 절차뿐만 아니라 전문 의료, 응급실, 병원, 재활 치료를 포함한 1차 의료 서비스 범위 밖의 서비스에 대해서 추가 보험을 요구합니다. 대부분의 멤버십 모델은 가입비를 부가하고 기존 보험사에게 FFS 청구를 합니다.

기업을 대상으로 하는 멤버십 모델에서 One Medical과 같은 서비스는 향상된 1차 의료 서비스에 월 또는 연간 멤버십 비용을 부과합니다. 이러한 향상된 서비스에는 고급 진료 시설, 24시간 연중무휴 원격 진료를 지원, 응급 상황에 대한 의료 서비스 지원, 만성 질환관리 등이 포함되기도 합니다. 기업은 직원들의 의료 서비스의 이용을 증가시켜 건강을 유지하기 위해 기본 의료 보험에 서비스를 추가하여 직원들에게 제공하고 있습니다. 

일반 소비자를 대상으로하는 멤버십 모델은 주로 고소득자를 대상으로 하며, 회비는 연간 수백 달러에서 연간 25,000 달러(대부분은 연간 수천 달러)까지 다양합니다. 24시간 연중무휴로 이용할 수 있는 높은 수준의 의료 서비스 접근과 필요시 언제나 가능한 방문 진료, 전문가와의 진료 예약 서비스 등을 제공합니다. 

Focused Models

포괄적인 1차 의료 서비스와 달리, 특정 질환에 집중하는 의료 서비스는 기존의 1차 진료와 함께 작동하며, 1차 의료와 같이 제공하는 것을 목표로 합니다. 이러한 서비스는 일반적으로 인후통이나 염좌와 같은 비교적 간단하고 긴급한 문제 또는 당뇨병과 같은 특정 만성 질환에 대한 긴급하거나 편리한 치료를 목표로 합니다.

CONVENIENT CARE

CONVENIENT CARE는 긴급하고 종종 경미하지만 응급 상황에서 의료 서비스가 필요한 환자를 위해 의료 접근성을 높여주는데 초점을 맞춥니다. 전통적인 클리닉(예: PhysicianOne)과 쇼핑몰(예: CVS Minute Clinic)의 실속형 의료 서비스는 전국적으로 거의 어디서나 볼 수 있게 되었으며, 많은 환자(특히 젊은 환자, 시골 환자, 저 보험 환자)들이 긴급한 1차 진료가 필요할 때 방문하고 있습니다. 일부 지점에는 의사가 있지만 대부분 임상 담당자가 대응하며, 일반적인 예방 주사(예: 백신 투여)와 급성, 생명에 관계없는 질병에 초점을 맞추어 서비스하고 있습니다.

그리고 디지털 환경에서 원격 의료 플랫폼을 통해 의사와 연결하여 긴급 상황에서 의료 서비스를 제공받습니다. 많은 원격 의료 서비스는(예: Teladoc, 98point6) 보험으로 보장되거나 재직중인 기업으로부터 복지로 제공될 수 있습니다. 대부분의 경우, 환자들은 서비스에 대한 비용을 현금으로 지불하지만, 일반적으로 기존 1차 의료 서비스보다 훨씬 저렴하게 제공되고 있습니다.

CHRONIC DISEASE FOCUSED

만성질환을 해결하고자 많은 서비스들이 등장하고 있습니다. 오프라인 매장에 초점을 맞춘 서비스로는 CVS HealthHubs가 포함되는데, CVS HealthHubs는 CVS Minute Clinics과 협업을 포함하여 기존의 예방 및 응급 진료 서비스 위에 당뇨병 및 고혈압과 같은 중요한 만성 질환에 대한 선별 및 모니터링 서비스를 제공하도록 설계됐습니다. 

오프라인 매장 기반 만성 질환 관리 모델은 일반적으로 의사의 감독 하에 다양한 의료 공급자가 관리 프로그램을 제공한다. 오프라인 매장은 편리하고 시간이 많이 걸리거나 비용이 많이 들지 않다는 점이 장점입니다. 이러한 의료 서비스에 대한 보험 모델은 여전히 개선되고 있습니다.

디지털 만성 질환 관리 모델은 초기에 Onduo, Omada, Livongo와 같은 회사가 당뇨병 및 고혈압과 같은 질환에 대한 집중적인 원격 건강 및 온라인 관리 및 상담 서비스를 제공하는 데 중점을 두고 있었습니다.

이러한 서비스들은 기업 및 의료 기구와 협력하여 향상된 서비스를 제공하며 일반적으로 의료비 절감, 임상 결과 개선을 목표로 구독 서비스를 제공합니다.이러한 서비스는 1차 의료의 대체재가 아닌 보완재로 역할을 합니다.

이 외에도 Care Enablement Models, VALUE-BASED CARE ENABLERS들을 얘기하는데,

결과적으로 1차 의료에 대한 강화가 전체 의료비 절감에 크게 기여하면서도 건강 수준을 향상시킨다는 내용입니다.

그리고 이를 각 그룹별로 타겟하여 지원하는 서비스들이 새롭게 디자인된 모델들로 출시되고 있는데, 이를 평가하는 기준과 실제 임상 결과를 통합하는 사례가 드물어 국가 차원에서 서비스들을 채택하지 못하고 지켜보고 있습니다.

다만, 이제 약 7-8년 정도가 지나면서 미국 내 1차 의료를 지원하거나 영역 안에서 의미 있는 발전을 지속하는 서비스들이 많이 생기면서 환자들에게 새로운 의료 경험을 제공해 주고 있습니다.

이러한 경험들이 이제는 의료 시스템이라는 큰 틀안에서 프로토콜로 자리 잡히고 임상적 결정으로 이어질 수 있는 하나의 의료 행위가 될 것이라고 생각하고 있습니다.

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